ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΛΕΓΧΟΥ & ΕΚΚΑΘΑΡΙΣΗΣ

Διεύθυνση Ελέγχου και Εκκαθάρισης

 

1.  Η Διεύθυνση Ελέγχου και Εκκαθάρισης είναι αρμόδια για τη διαχείριση και τον έλεγχο της χρηματοδότησης, την ορθολογική αξιοποίηση των διατιθέμενων πόρων, τη μηχανογραφική επεξεργασία, τον οικονομικό-κλινικό έλεγχο, τον έλεγχο των αναγκαίων παραστατικών για τις δαπάνες υγείας, την ανάληψη, εκκαθάριση των δαπανών και την έκδοση χρηματικών ενταλμάτων πληρωμής.

2.  Η Διεύθυνση Ελέγχου και Εκκαθάρισης συγκροτείται από τα ακόλουθα Τμήματα:

α. Τμήμα Ελέγχου και Εκκαθάρισης Π.Φ.Υ.

β. Τμήμα Ελέγχου και Εκκαθάρισης Δ.Φ.Υ.

γ. Τμήμα Κλινικού Ελέγχου

δ. Τμήμα Ελέγχου και Εκκαθάρισης Δαπανών Περίθαλψης Εξωτερικού και λοιπών φορέων 

ε. Τμήμα Προεγκρίσεων Γνωματεύσεων Παροχών ΕΚΠΥ

 

3.  Οι αρμοδιότητες της Διεύθυνσης Ελέγχου και Εκκαθάρισης κατανέμονται μεταξύ των Τμημάτων ως εξής:

 

α. Τμήμα Ελέγχου & Εκκαθάρισης Π.Φ.Υ

αα. Ο χειρισμός θεμάτων οργάνωσης του ελέγχου και της εκκαθάρισης λογαριασμών Π.Φ.Υ, που διενεργείται από τα αρμόδια Τμήματα των Περιφερειακών Διευθύνσεων του Οργανισμού.

αβ. Ο συντονισμός των Περιφερειακών Διευθύνσεων, σχετικά με τον έλεγχο και την εκκαθάριση λογαριασμών Π.Φ.Υ, την έγκαιρη πληρωμή των υποχρεώσεων, τη διασφάλιση της τήρησης και ορθής εφαρμογής των δημοσιολογιστικών κανόνων και τη διασφάλιση της νομιμότητας και κανονικότητας των δαπανών.

αγ. Η μέριμνα για την ομοιόμορφη εφαρμογή διαδικασιών και ρυθμίσεων που αφορούν την παροχή πρωτοβάθμιας περίθαλψης.

αδ. Η διεξαγωγή συγκριτικών ελέγχων με βάση τα απολογιστικά και στατιστικά στοιχεία.

αε. Ο χειρισμός των εκθέσεων και εισηγήσεων των Περιφερειακών Διευθύνσεων για τον έλεγχο λογαριασμών Π.Φ.Υ..

αστ. Η συγκέντρωση, επεξεργασία και ο έλεγχος των απολογιστικών και στατιστικών στοιχείων, η υποβολή αναφορών και η κατάρτιση εκθέσεων  και εισηγήσεων για ενημέρωση της Διεύθυνσης και του Διοικητικού Συμβουλίου του Οργανισμού.

αζ. Η μελέτη και ανάλυση βέλτιστων πρακτικών και ο ανασχεδιασμός, εισήγηση και υλοποίηση δράσεων και ενεργειών απλούστευσης και βελτίωσης των διαδικασιών σχετικά με τον έλεγχο και εκκαθάριση των δαπανών Π.Φ.Υ..

αη. Η μελέτη και η εισήγηση για την ορθολογική αξιοποίηση των διατιθέμενων πόρων και τη διαχείριση της χρηματοδότησης.

 

β. Τμήμα Ελέγχου & Εκκαθάρισης Δ.Φ.Υ

ββ. Ο χειρισμός των θεμάτων οργάνωσης του ελέγχου και της εκκαθάρισης λογαριασμών ΔΦΥ, που διενεργείται από τα αρμόδια Τμήματα των Περιφερειακών Διευθύνσεων του Οργανισμού.

βγ. Ο συντονισμός των Περιφερειακών Διευθύνσεων, σχετικά με τον έλεγχο και την εκκαθάριση λογαριασμών Δ.Φ.Υ, την έγκαιρη πληρωμή των υποχρεώσεων, τη διασφάλιση της τήρησης και ορθής εφαρμογής των δημοσιολογιστικών κανόνων και τη διασφάλιση της νομιμότητας και κανονικότητας των δαπανών.

βδ. Η μέριμνα για την ομοιόμορφη εφαρμογή διαδικασιών και ρυθμίσεων που αφορούν την παροχή δευτεροβάθμιας περίθαλψης.

βε. Η διεξαγωγή συγκριτικών ελέγχων με βάση τα απολογιστικά και στατιστικά στοιχεία.

βστ. Ο χειρισμός των εκθέσεων και εισηγήσεων των Περιφερειακών Διευθύνσεων για τον έλεγχο λογαριασμών Δ.Φ.Υ..

βζ. Η συγκέντρωση, επεξεργασία και ο έλεγχος των απολογιστικών και στατιστικών στοιχείων, η υποβολή αναφορών και η κατάρτιση εκθέσεων  και εισηγήσεων για ενημέρωση της Διεύθυνσης και του Διοικητικού Συμβουλίου του Οργανισμού.

βη. Η μελέτη και ανάλυση βέλτιστων πρακτικών και ο ανασχεδιασμός, εισήγηση και υλοποίηση δράσεων και ενεργειών απλούστευσης και βελτίωσης των διαδικασιών σχετικά με τον έλεγχο και εκκαθάριση των δαπανών Δ.Φ.Υ..

βθ. Η μελέτη και η εισήγηση για την ορθολογική αξιοποίηση των διατιθέμενων πόρων και τη διαχείριση της χρηματοδότησης.

 

γ. Τμήμα Κλινικού Ελέγχου

γα. H κατάρτιση του ετήσιου προγράμματος Κλινικού Ελέγχου.

γβ. Ο καθορισμός αντικειμενικών στόχων του κλινικού ελέγχου, η ανάπτυξη προτύπων και μεθοδολογικών εργαλείων για τη διενέργεια των ελέγχων και την αντικειμενική μέτρηση τους (δείκτες, κριτήρια παρακολούθησης).

γγ. Η παρακολούθηση των αποτελεσμάτων των ελέγχων, ως προς τη συμμόρφωση των ελεγχθέντων παρόχων υγείας και τη συνέχεια των αποφάσεων των απαιτούμενων διορθώσεων και καταλογιστικών πράξεων.

γδ. Η σύνταξη ετήσιας έκθεσης για την αποτίμηση των δράσεων του Τμήματος επί συνόλου ή μέρους του συστήματος διαχείρισης και ελέγχου των δαπανών υγείας και η διατύπωση προτάσεων για τον ανασχεδιασμό και τη συνεχή βελτίωση του συστήματος ελέγχου.

γε. Ο ιατρικός έλεγχος δαπανών Δ.Φ.Υ. (δημόσιων νοσοκομείων και ιδιωτικών θεραπευτηρίων) σύμφωνα με τα οριζόμενα στον Οδηγό Ιατρικού Ελέγχου, όπως κάθε φορά επικαιροποιείται και ισχύει με απόφαση του Διοικητικού Συμβουλίου, καθώς και τις εγκυκλίους του Ε.Ο.Π.Υ.Υ..

γστ. Η παροχή γενικών οδηγιών και κατευθύνσεων επί κλινικών θεμάτων τα οποία τίθενται από τις Διευθύνσεις του Οργανισμού.

γζ. Η καθιέρωση πλαισίου εποπτείας των ιδιωτικών ελεγκτικών φορέων στους οποίους ανατίθεται η διενέργεια ελεγκτικών εργασιών για ελέγχους δαπανών παροχών υγείας σε πραγματικό χρόνο, βάσει στατιστικών δεδομένων και ποιοτικών δεικτών (KPis).

γη. Η παρακολούθηση και ο συντονισμός του έργου των Ιδιωτικών Ελεγκτικών Φορέων.

γθ. Η αξιολόγηση των πορισμάτων των Ιδιωτικών Ελεγκτικών Φορέων (Ι.Ε.Φ.) και των πρακτικών της πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας Επιτροπής Επίλυσης Διαφορών.

γι. Η παρακολούθηση της εκτέλεσης των συμβάσεων του Οργανισμού με τους Ιδιωτικούς Ελεγκτικούς Φορείς.

γκ. Η υλοποίηση των αποφάσεων της Ειδικής Επιτροπής Ενστάσεων Φαρμακείων και Λοιπών Παρόχων Υγείας.

γλ. Η δυνατότητα ηλεκτρονικού ελέγχου και έγκρισης παρατάσεων νοσηλειών, εξαιρουμένων υλικών ημερήσιας νοσηλείας σε περίπτωση απουσίας επιτόπιου ελέγχου από  αρμόδιο όργανο.  

γμ. Ο συντονισμός επιτόπιου ιατρικού ελέγχου των αρμοδίων ελεγκτικών οργάνων.

 

δ. Τμήμα Ελέγχου και Εκκαθάρισης Δαπανών Περίθαλψης Εξωτερικού και λοιπών φορέων

δα. Ο έλεγχος των παραστατικών, η μηχανογραφική επεξεργασία και η εκκαθάριση:

          i.   Δαπανών διασυνοριακής περίθαλψης στο πλαίσιο της Οδηγίας 2011/24/ΕΕ (πρωτοβάθμια και δευτεροβάθμια φροντίδα υγείας) ασφαλισμένων του Ε.Ο.Π.Υ.Υ..

         ii.   Δαπανών προγραμματισμένης ή μη περίθαλψης σε χώρες εκτός Ε.Ε. ή εντός Ε.Ε., όπου δεν γίνονται αποδεκτά τα κοινοτικά έντυπα.

        iii.   Πρόσθετων υγειονομικών και λοιπών δαπανών που αφορούν προγραμματισμένη περίθαλψη σε κράτος-μέλος της Ε.Ε., οι οποίες επιβάρυναν τον ασφαλισμένο, κατόπιν έγκρισης αυτών από το αρμόδιο Τμήμα της Διεύθυνσης.

δβ. Η τήρηση και διάθεση απαιτούμενων οικονομικών και στατιστικών στοιχείων στην Διοίκηση και στις λοιπές εμπλεκόμενες Διευθύνσεις του Οργανισμού για τον σκοπό της υποβολής σχετικών αναφορών.

δγ. Ο συντονισμός των Περιφερειακών Διευθύνσεων, σχετικά: α. με τον έλεγχο και την εκκαθάριση των δαπανών διασυνοριακής περίθαλψης στο πλαίσιο της Οδηγίας 2011/24/ΕΕ (πρωτοβάθμια και δευτεροβάθμια φροντίδα υγείας) των ασφαλισμένων του Οργανισμού, β. των δαπανών προγραμματισμένης ή μη περίθαλψης σε χώρες εκτός Ε.Ε. όπου δεν γίνονται αποδεκτά τα κοινοτικά έντυπα και γ. των πρόσθετων υγειονομικών και λοιπών δαπανών που αφορούν προγραμματισμένη περίθαλψη σε κράτος μέλος της Ε.Ε., οι οποίες επιβαρύνουν τον ασφαλισμένο, μετά από έγκριση αυτών από το αρμόδιο όργανο.

δε. Η τήρηση και διάθεση των απαιτούμενων οικονομικών στοιχείων στη Διοίκηση και στις λοιπές εμπλεκόμενες Διευθύνσεις του Οργανισμού για το σκοπό της υποβολής σχετικών αναφορών.

δστ. Η μέριμνα για τη διαχείριση, την επεξεργασία και την εκκαθάριση των ατομικών αιτημάτων δικαιούχων του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. που υπηρετούν ή βρίσκονται σε εκπαιδευτική άδεια στο εξωτερικό, εκτός Ε.Ε. και των μονίμων κατοίκων εξωτερικού, εκτός Ε.Ε. περί αποζημίωσης για δαπάνες διασυνοριακής περίθαλψης εκτός Ε.Ε. όπως προβλέπονται στις οικείες διατάξεις του ΕΚΠΥ όπως εκάστοτε ισχύει.

δζ. Η μέριμνα για την εκκαθάριση δαπανών που αφορούν στην ανεύρεση δότη μυελού των οστών ανεξαρτήτως χώρας καθώς και των εξόδων μεταφοράς των μοσχευμάτων αυτών όπως προβλέπονται στις οικείες διατάξεις του ΕΚΠΥ όπως εκάστοτε ισχύει.

δη. Ο συντονισμός των Περιφερειακών Διευθύνσεων, σχετικά με τον έλεγχο και την εκκαθάριση των δαπανών παρεχόμενων υπηρεσιών που προκύπτουν συνεπεία εφαρμογής των νέων συμβάσεων/συμφωνιών με άλλους Φορείς.

 

ε. Τμήμα Προεγκρίσεων Γνωματεύσεων Παροχών Ε.Κ.Π.Υ.

 

εα. H προέγκριση ηλεκτρονικών γνωματεύσεων παροχών που προβλέπονται στον Ενιαίο Κανονισμό Παροχών Υγείας (ΕΚΠΥ) του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. σε πραγματικό χρόνο (real time).

εβ. Η προέγκριση εκτέλεσης παραπεμπτικών συγκεκριμένων διαγνωστικών εξετάσεων, όπως ορίζονται κάθε φορά είτε από αποφάσεις του Οργανισμού, είτε από ισχύοντα διαγνωστικά θεραπευτικά πρωτόκολλα του Υπουργείου Υγείας.

εγ. Ο σχεδιασμός και η υλοποίηση στα πληροφοριακά συστήματα ηλεκτρονικών γνωματεύσεων, πρωτοκόλλων συνταγογράφησης για συγκεκριμένες κατηγορίες υγειονομικού - ιατροτεχνολογικού υλικού, πρόσθετης περίθαλψης και σκευασμάτων ειδικής διατροφής για θεραπευτικούς σκοπούς, σε συνεργασία με επιστημονικές εταιρείες.

εδ. Η εισήγηση, σε συνεργασία με τη Διεύθυνση Στρατηγικού Σχεδιασμού, σχετικά με τον καθορισμό διαγνώσεων ICD10, ιατρικών ειδικοτήτων συνταγογράφησης γνωματεύσεων και λοιπών προϋποθέσεων χορήγησης πρωτοβάθμιας περίθαλψης, Ιατροτεχνολογικού υλικού και σκευασμάτων ειδικής διατροφής, όπως προβλέπονται από τον Ενιαίο Κανονισμό Παροχών Υγείας (ΕΚΠΥ).

εε. Η εκτέλεση των πρακτικών της επιτροπής συνταγογραφίας του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. του άρθρου 17 παρ. 7 και 8 του ν 5102/2024 (Α 55) σε ό,τι αφορά τις διαγνωστικές εξετάσεις, ιατρικές πράξεις, συνταγογράφηση ιατροτεχνολογικών προϊόντων σκευασμάτων ειδικής διατροφής.